Πέμπτη, 13 Ιουλίου 2017

O Ψυχίατρος Γιάννης Χατζιδάκης μιλά στο κεντρικό δελτίο ειδήσεων της ΕΡΤ (ΕΡΤ1) της 12ης Ιουλίου 2017 για την παράνομη χρήση του υποξειδίου του αζώτου (N2O) ως ευφοριωτικό.

Δευτέρα, 5 Δεκεμβρίου 2016

Μια 37χρονη με ψύχωση της οποίας η έναρξη τοποθετείται στην ενήλικο ζωή

Μια 37χρονη με ψύχωση της οποίας η έναρξη τοποθετείται στην ενήλικο ζωή

Ελένη Κ. Δεληχάτσιου, M.D., Maureen M. Leonard, M.D., Alessio Fasano, M.D., & Vania Nosé, M.D., Ph.D.

Από τα Τμήματα Παθολογίας (Ε.Κ.Δ.), Παιδιατρικής (M.M.L., A.F.), και Παθολογικής Ανατομίας (V.N.), Γενικό Νοσοκομείο Μασσαχουσέττης, και τα Τμήματα Παθολογίας (Ε.Κ.Δ.), Παιδιατρικής (M.M.L., A.F.), και Παθολογικής Ανατομίας (V.N.), Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Χάρβαρντ – και τα δύο στην Βοστώνη.

N Engl J Med 2016;374:1875-83 - doi: 10.1056/NEJMcpc1514473
Copyright © 2016 Massachusetts Medical Society.

ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
Η Δρ. Maureen M. Leonard: Μια 37χρονη εισήχθη σε ψυχιατρικό νοσοκομείο με αιτιολογικό ψύχωση με έναρξη στην ενήλικο ζωή.
Η ασθενής ήταν υγιής και σπούδαζε για το διδακτορικό της όταν άρχισε να εμφανίζει ψυχωσικά συμπτώματα. Το πρώτο της σύμπτωμα ήταν μια πίστη ότι «οι άνθρωποι μιλούσαν για εκείνη» γεγονός που αποτελούσε μέρος μιας ευρύτερης «συνωμοσίας» στην οποία η οικογένειά της, οι φίλοι της και διάφοροι άλλοι ήταν μέρος ενός «παιχνιδιού» και συμμετείχαν σε «θεατρικές σκηνές» για εκείνη. Εκείνη είχε στο παρελθόν ταλαιπωρηθεί από ψυχοπίεση αναφορικά με την φοίτησή της στο σχολείο και είχε αλλάξει σχολεία. Όμως δεν είχε παρουσιάσει άλλα συμπτώματα άγχους ή κατάθλιψης, νευροφυτικά συμπτώματα ή ακουστικές ή οπτικές ψευδαισθήσεις.
Μερικούς μήνες μετά το διαμέρισμα της ασθενούς υπέστη διάρρηξη και βανδαλισμό - οι γονείς της ήταν οι μόνοι που είχαν κλειδιά εκτός από εκείνη, που πίστεψε ότι οι γονείς της είχαν εμπλακεί σε όλα αυτά. Εξαιτίας των απειλών της κατά μελών της οικογένειάς της είχε εισαχθεί ως εσωτερική ασθενής σε ψυχιατρική κλινική. Της αποδόθηκε η διάγνωση της ψυχωσικής συνδρομής, πιθανώς παρανοειδούς σχιζοφρένειας.
Η αξιολόγηση των αιτιών της διαταραχής αυτής αποκάλυψε τεκμήρια εκσεσημασμένης σιδηροπενικής αναιμίας, περιλαμβανομένων επιπέδων σιδήρου 18 μg/dl (3 μmol/lt με φυσιολογικές τιμές 45-182 μg/dl [8-33 μmol/lt]), επιπέδων φερριτίνης 6 ng/ml (φυσιολογικές τιμές 11-306), και κορεσμό τρανσφερρίνης 3,7% (φυσιολογικές τιμές 11,0-50,0). Η αξιολόγηση αυτή αποκάλυψε επίσης επίπεδα βιταμίνης Β12 167 pg/ml (φυσιολογικές τιμές 182-803) και επίπεδα βιταμίνης D2 10 ng/ml (φυσιολογικές τιμές >32).
Πριν την εισαγωγή στην πολιτειακή ψυχιατρική κλινική, η ασθενής δεν είχε προηγουμένως ιστορικό ψυχιατρικής διαταραχής. Υπάρχει ιστορικό παλαιού κατάγματος αριστερού κάτω άκρου ενώ είχε υποβληθεί σε δεξιά ωοθηκεκτομή στην ηλικία των 17 ετών εξαιτίας συστροφής ωοθήκης. Δεν πήρε ποτέ κάποια φαρμακευτική αγωγή. Η μητέρα της την θυμάται πάντα ως «τελειομανή», ιδιαιτέρως κατά τα χρόνια της όψιμης εφηβείας. Η ασθενής αναφέρει ακούσια απώλεια βάρους 9 kg κατά την διάρκεια μιας απροσδιόριστης χρονικά περιόδου, παρά την αυτοαναφερόμενη πολυφαγία και την λέπτυνση των μαλλιών. Δεν είχε διάρροια. Δεν υπήρχε ιστορικό κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης ή σπασμών, εμμηνοπαυσιακών συμπτωμάτων μετά την ωοθηκετομή, ή κοινωνικής απόσυρσης. Η μητέρα της έπασχε από συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, η αδελφή της έπασχε από υποθυρεοειδισμό και υπερπαραθυρεοειδισμό, η μητέρα της μητέρας της είχε διαβήτη και μια θεία της καρκίνο του μαστού. Δεν υπήρχε οικογενειακό ιστορικό ψυχιατρικής διαταραχής.
Η ασθενής εργαζόταν προηγουμένως σε υπηρεσίες ανθρωπίνων πόρων και ζούσε μόνη της. Είχε ταξιδέψει στις νότιες Ηνωμένες Πολιτείες, στις ακτές της Μασσαχουσέττης και στην Νέα Υόρκη αλλά ποτέ στο εξωτερικό. Ακολουθούσε μια δίαιτα με λαχανικά και ψάρι που περιελάμβανε όμως γαλακτοκομικά και ένα αυγό ημερησίως ως μέρος μιας σαλάτας γεύματος. Έπινε ένα αλκοολούχο ποτό κάθε μήνα, δεν κάπνιζε αλλά χρησιμοποιούσε χασίς, ενώ έπινε και δυο ποτά με καφεΐνη καθημερινά.
Μετά από μηνιαία παραμονή στην πολιτειακή ψυχιατρική κλινική η ασθενής πήρε εξιτήριο. Η φαρμακευτική της αγωγή περιελάμβανε ρισπεριδόνη, σερτραλίνη, συμπλήρωμα σιδήρου και ασβεστίου, βιταμίνες D & C, καθώς και ένα πολυβιταμινούχο σύμπλεγμα. Σε τακτική παρακολούθηση, μετά έξι εβδομάδες από το εξιτήριό της, η ασθενής αξιολογήθηκε από ιατρό παθολόγο στο ιατρείο του ο οποίος την βρήκε εξαιρετικά ισχνή.
Κατά την εξέταση ψηλαφήθηκε ένας όζος του θυρεοειδούς, για τον οποίο απαιτήθηκε εκτίμηση από ιατρό ενδοκρινολόγο. Πραγματοποιήθηκε βιοψία το όζου και η εξέταση του δείγματος βιοψίας αποκάλυψε στοιχεία θυρεοειδίτιδας Hashimoto και θηλώδους καρκινώματος θυρεοειδούς. Αν και της συστήθηκε καταστροφή του θυρεοειδούς με ραδιενεργό ιώδιο, η ασθενής επέλεξε την ολική θυρεοειδεκτομή. Μετά την θυρεοειδεκτομή και παρά την χορήγηση αυξημένων δόσεων L-θυροξίνης από του στόματος, τα επίπεδα θυρεοτροπίνης (TSH) παρέμεναν υψηλά και τα επίπεδα ελεύθερης θυροξίνης ήταν 0,73 ng/dl (9 pmol/lt, φυσιολογικές τιμές 0,80-1,80 ng/dl [10-23 pmol/lt]). Μερικές εβδομάδες αργότερα, μετά από περαιτέρω αύξηση της δοσολογίας της L-θυροξίνης, τα επίπεδα ελεύθερης θυροξίνης ήταν 0,80 ng/dl (10 pmol/lt).
Ένας περιορισμένος εργαστηριακός έλεγχος που ζήτησε ο ενδοκρινολόγος έξι μήνες μετά την αρχική εκτίμησή του έδειξε ύψος 1,676 m, βάρος 45 kg και δείκτη μάζας σώματος (το βάρος σε κιλά διαιρουμένου δια του τετραγώνου του ύψους, BMI) 16,1. Η ασθενής ήταν απύρετη και είχε φυσιολογικούς καρδιακούς παλμούς, 75 παλμούς ανά λεπτό και αρτηριακή πίεση 90/60 mmHg. Η ουλή της θυρεοειδεκτομής ήταν καλά επουλωμένη, και η υπόλοιπη εξέταση αναφέρθηκε φυσιολογική. Όμως, η ψυχιατρική συμπτωματολογία της ασθενούς θεωρούνταν ότι ελεγχόταν πτωχά από την αντιψυχωσική φαρμακευτική αγωγή, ενώ δεν ήταν ξεκάθαρο εάν η παθολογία του θυρεοειδούς συσχετίζονταν με την ψύχωσή της. Πραγματοποιήθηκε διαγνωστικός έλεγχος και η ασθενής παρουσιάστηκε στο νοσοκομείο μας για περαιτέρω αξιολόγηση.


ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Δρ. Ελένη Κ. Δεληχάτσιου: Στην προηγουμένως υγιή 37χρονη αυτή γυναίκα, τα ψυχωσικά συμπτώματα αναπτύχθηκαν κατά την διάρκεια αρκετών μηνών. Οι ψυχιατρικές διαταραχές συχνά αναπτύσσονται κατά την διάρκεια των πρώτων χρόνων της ενηλίκου ζωής, και η ασθενής αυτή προσήλθε με σχετικά όψιμη έναρξη των ψυχωσικών της συμπτωμάτων - κατά συνέπεια, θα πρέπει πρώτα να σκεφθούμε εάν η ψύχωσή της είναι μια πρωτοπαθής ψυχική διαταραχή ή οφείλεται σε κάποια παθολογική κατάσταση. Δεν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό ψυχιατρικής διαταραχής, γεγονός το οποίο αντιτίθεται σε μια διάγνωση πρωτοπαθούς ψυχιατρικής διαταραχής. Η ασθενής αυτή παρουσίαζε αρκετές άλλες διαταραχές, όπως σιδηροπενική αναιμία, ελλείψεις των βιταμινών Β12 & D, θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς, αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα και κλινικά σημαντική απίσχνανση (απώλεια βάρους) — που πρέπει να ληφθούν υπ' όψη στην διατύπωση της διαφοροδιάγνωσης.

Ανεπάρκειες σιδήρου και βιταμινών
Μπορούν οι ανεπάρκειες σιδήρου και βιταμινών να βοηθήσουν στην εξήγηση της ψύχωσής της; Η δίαιτά της περιγράφηκε ως ιχθυοχορτοφαγική και περιελάμβανε ψάρι, γαλακτοκομικά, αυγά αλλά και ασυνήθιστη κατανάλωση οινοπνευματωδών. Δεν γνωρίζουμε εάν κατανάλωνε τακτικά λαχανικά και φρούτα, οπότε μπορεί να υπήρχαν κενά στην πρόσληψη μέσω της διατροφής.
Η ασθενής παρουσίαζε εκσεσημασμένη σιδηροπενική αναιμία (επίπεδα σιδήρου 18 μg/dl, επίπεδα φερριτίνης 6 ng/ml), τα οποία δεν είναι ασυνήθιστα σε γυναίκα με εμμηνορρυσίες. Δεν έχουμε πληροφόρηση για το εάν οι εμμηνορρυσίες της ήταν βαριές. Με βάση την κατανάλωση ψαριών που έκανε, η πρόσληψη σιδήρου από την δίαιτά της μπορεί να μην ήταν ικανοποιητική. Όμως η σιδηροπενική αναιμία από μόνη της δεν θα προκαλούσε την ψύχωσή της.
Η ασθενής αυτή είχε επίσης ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 (τα επίπεδά της ήταν 167 pg/ml). Αυτός ο βαθμός ανεπάρκειας μπορεί να παρατηρηθεί σε χορτοφάγους ή σε άτομα που δεν έχουν συνήθη πηγή διαιτητικής λήψης της βιταμίνης Β12. Παρά το νεαρό της ηλικίας της ασθενούς, θα ελάμβανα υπόψη μου την διάγνωση της κακοήθους αναιμίας και θα έλεγχα τα επίπεδα του ενδογενούς παράγοντα. Αν και η ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 μπορεί να προκαλέσει νευρολογικά συμπτώματα όπως παραισθησίες, διαταραχές της ισορροπίας και σύγχυση, σε γενικές γραμμές δεν προκαλεί ψύχωση1.
Υπάρχει επίσης διαφωνία για το ποιά επίπεδα 25-υδροξυβιταμίνης D συνιστούν ανεπάρκεια της βιταμίνης D, αλλά τα επίπεδα της ασθενούς των 10 ng/ml είναι χαμηλά με οποιοδήποτε κριτήριο2,3. Τα χαμηλά επίπεδα αίματος της 25-υδροξυβιταμίνης D δεν είναι ασυνήθιστα στις βορειοανατολικές ΗΠΑ, ιδιαίτερα κατά τους χειμερινούς μήνες. Τα χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D έχουν συσχετιστεί με την ψύχωση4. Όμως η ανεπάρκεια της βιταμίνης D έχει συσχετιστεί με διάφορες άλλες παθήσεις και δεν είναι ξεκάθαρο εάν αυτή η ανεπάρκεια είναι το πρωτοπαθές αίτιο αυτών των καταστάσεων. Αν και αμφιβάλλω εάν η βιταμίνη D είναι η αποκλειστική αιτία της ψυχώσεως της ασθενούς αυτής, μπορεί να αποτελεί έναν συνεισφέροντα παράγοντα και για αυτό παραμένει στα υπ' όψη μας στην περίπτωση αυτή.
Μερικές φορές ένας ασθενής μπορεί να παρουσιαστεί με χαμηλά επίπεδα και των τριών αυτών μικροθρεπτικών συστατικών (σιδήρου και βιταμινών D & B12). Παραδείγματος χάριν, μετά από βαριατρική χειρουργική επέμβαση, δεν είναι ασυνήθιστο να αναπτυχθούν τέτοιες ανεπάρκειες που να απαιτούν μάλιστα μακροχρόνια παρακολούθηση και αναπλήρωση5. Η παρουσία πολλαπλών ανεπαρκειών βιταμινών και μετάλλων θέτει την υποψία μιας διαταραχής της απορροφήσεως, που μπορεί να οδηγήσει σε άλλες ανεπάρκειες θρεπτικών συστατικών. Άλλες ανεπάρκειες βιταμινών που συσχετίζονται με ψυχιατρικά και νευρολογικά συμπτώματα είναι η ανεπάρκεια της βιταμίνης Β1 ή θειαμίνης, η οποία μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλοπάθεια Wernicke, η ανεπάρκεια βιταμίνης Β3 (νιασίνης) η οποία μπορεί να προκαλέσει πελλάγρα, και η ανεπάρκεια βιταμίνης Β6 η οποία μπορεί να προκαλέσει αδυναμία και δυσχέρεια βάδισης6,7. Αν και δεν γνωρίζουμε τα επίπεδα αίματος των βιταμινών αυτών στην ασθενή μας, είναι απίθανο ότι κάποια από τις ανεπάρκειες αυτών των βιταμινών θα μπορούσε να εξηγήσει επαρκώς τα ψυχωσικά της συμπτώματα.

Απώλεια Βάρους
Εκτός των ανεπαρκειών θρεπτικών συστατικών, η ασθενής παρουσιάστηκε με απώλεια βάρους. Από την μητέρα της περιγράφεται ως τελειομανής, και αυτό το χαρακτηριστικό της προσωπικότητας έχει συσχετιστεί με την ψυχογενή ανορεξία. Η ακούσια απώλεια βάρους των 9 kg μέσα σε ένα άγνωστο χρονικό διάστημα είναι ανησυχητική, και ο καρκίνος θα πρέπει να συμπεριληφθεί στην διαφορική διάγνωση. Δεν έχουμε απεικονιστικές μελέτες για το περιστατικό αυτό, αλλά θα συνιστούσα την διεξαγωγή μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου για τον αποκλεισμό πρωτοπαθούς καρκίνου του εγκεφάλου ή μεταστατικού όγκου. Η ασθενής περιγράφει η ίδια πολυφαγία, κάτι που καθιστά απίθανη την ψυχογενή ανορεξία αλλά πιθανή την ψυχογενή βουλιμία.

Θυρεοειδοπάθεια
Η ασθενής αναφέρει λέπτυνση των μαλλιών της. Η απώλεια βάρους, η πολυφαγία και η λέπτυνση των μαλλιών είναι ενδεικτικά ενδοκρινολογικής παθήσεως όπως ο υπερθυρεοειδισμός, ο οποίος μπορεί να προκαλέσει ψύχωση. Ο σοβαρός υποθυρεοειδισμός μπορεί να προκαλέσει ψύχωση, αλλά η απώλεια βάρους και η πολυφαγία συνηγορούν κατά της διαγνώσεως αυτής.
Κατά την διάρκεια της πορείας της νόσου της ασθενούς, ένας οξύνους παθολόγος την βρήκε εξαιρετικά λεπτή και αναγνώρισε έναν όζο κατά την ψηλάφησή του θυρεοειδούς. Η περαιτέρω εξέταση του δείγματος βιοψίας αποκάλυψε στοιχεία αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας (Hashimoto) και θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς. Τα ευρήματα αυτά ήταν πιο πιθανόν να ήταν τυχαία παρά μέρος της υποκείμενης διεργασίας που προκαλούσε την ψύχωση. Οι όζοι του θυρεοειδούς είναι πολύ κοινό εύρημα και είναι πιο πιθανό να εντοπιστούν με την ψηλάφηση σε ένα λεπτό άτομο σε σχέση με ένα άτομο όχι και τόσο λεπτό. Το θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς δεν είναι ασυνήθιστο και δεν εξηγεί την ψύχωση και την απώλεια βάρους. Η διακριτή διάγνωση της αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας δεν θα εξέπλησσε σε αυτή την περίπτωση, με δεδομένο το οικογενειακό ιστορικό της ασθενούς. Όμως, η αυτοάνοση πάθηση θα έπρεπε να έχει σημαντικό ρόλο στην μείωση του εύρους της διαφορικής διαγνωστικής για την ψύχωση στην περίπτωση αυτή.
Μετά την θυρεοειδεκτομή και παρά την χορήγηση αυξανόμενων δόσεων L-θυροξίνης, τα επίπεδα θυρεοτροπίνης παρέμειναν υψηλά. Η απορρόφηση της L-θυροξίνης είναι περίπου 100%8, οπότε η αδυναμία να επιστρέψουν τα επίπεδα της θυρεοτροπίνης στο φυσιολογικό παρά την χορήγηση αυξανόμενων δόσεων L-θυροξίνης υποδεικνύει προβληματική απορρόφηση. Η ασθενής ελάμβανε συμπληρώματα σιδήρου και ασβεστίου καθώς και σερτραλίνη, φάρμακα που μπορεί να καθυστερήσουν ή να μειώσουν την απορρόφηση της L-θυροξίνης9,10. Όμως οι αυξανόμενες δόσεις της L-θυροξίνης θα έπρεπε να υπερκεράσουν τις επιδράσεις των φαρμάκων αυτών.
Τα ψυχιατρικά συμπτώματα της ασθενούς ελέγχονταν πτωχά παρά την κατάλληλη αντιψυχωσική φαρμακευτική αγωγή. Αυτό δεν εκπλήσσει, γιατί η ψυχιατρική της φαίνεται να είναι δευτεροπαθής ένεκα της υποκείμενης παθολογικής της κατάστασης. Όπως με την L-θυροξίνη, τα ψυχιατρικά φάρμακα μπορεί να μην απορροφούνταν καταλλήλως. Όλα μαζί τα στοιχεία αυτά μπορεί να μας κατευθύνουν προς διαταραχές συσχετιζόμενες με δυσαπορρόφηση.

Θυρεοειδοπάθεια, Αυτάνοση Πάθηση και Δυσαπορρόφηση
Αν και η ασθενής δεν παρουσίαζε συμπτώματα από το γαστρεντερικό, έχουμε επαρκή στοιχεία ώστε να προτείνουμε ότι μπορεί να παρουσίαζε μειωμένη απορρόφηση θρεπτικών μικροσυστατικών και ορισμένων φαρμάκων. Έπασχε επίσης από καρκίνο του θυρεοειδούς, για τον οποίο υποψιάζομαι ότι ήταν ως εύρημα τυχαίο και πιθανώς άσχετο με τα ψυχωσικά της συμπτώματα. Όμως το εύρημα της θυρεοειδίτιδας Hashimoto και η επακόλουθη αδυναμία της απορρόφησης της L-θυροξίνης μετά την θυρεοειδεκτομή είναι βασικά στοιχεία ώστε να διαμορφωθεί η σκέψη μου προς μια πιθανή αιτία της ψύχωσής της. Το οικογενειακό ιστορικό της ασθενούς ως προς αυτοάνοσες διαταραχές και η ανάπτυξη αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας μας κατευθύνουν προς διαταραχές που συσχετίζονται με αυτοάνοσες παθήσεις. Ο συνδυασμός της δυσαπορρόφησης και της αυτοάνοσης κατάστασης υποδεικνύουν ισχυρά την πιθανότητα κοιλιοκάκης, η οποία δεν συσχετίζεται πάντα με συμπτωματολογία από το γαστρεντερικό. Η δυσαπορρόφηση που συσχετίζεται με κοιλιοκάκη θα μπορούσε να ευθύνεται για τις περισσότερες αν όχι όλες τις κρίσιμες εκδηλώσεις στο περιστατικό αυτό, περιλαμβανομένων των ανεπαρκειών βιταμινών, της πτωχής ανταπόκρισης στην L-θυροξίνη, της αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας και της απώλειας βάρους. Τελικά, αν και τα νευρολογικά και ψυχιατρικά συμπτώματα της κοιλιοκάκης δεν αναγνωρίζονται ευρέως, αυτά έχουν αναφερθεί11,12, και αυτή θα μπορούσε να ευθύνεται για την ψύχωση της ασθενούς με έναρξη κατά την ενηλικίωση.
Για να τεθεί η διάγνωση της κοιλιοκάκης, θα προτιμούσα τον έλεγχο αίματος για IgA αντισώματα κατά της τρανσγλουταμινάσης ιστών και με μια ειδική συλλογή εξετάσεων για κοιλιοκάκη. Θα σκεφτόμουνα επίσης παραπομπή σε ιατρό γαστρεντερολόγο για ενδοσκόπηση και πιθανή βιοψία.
Δρ. Eric S. Rosenberg (Παθολογική Ανατομία): Δρ. Deans, θα μπορούσατε να μας πείτε τις εντυπώσεις σας όταν αξιολογήσατε την ασθενή αυτή σε μια εξωνοσοκομειακή ψυχιατρική δομή αφότου πήρε εξιτήριο από την πολιτειακή ψυχιατρική κλινική;
Δρ. Emily C. Deans (Ψυχιατρική): Όταν αρχικά αξιολόγησα την ασθενή αυτή, έλαβα υπ' όψη μου τις πιθανότητες της συναισθηματικής διαταραχής, της μείζονος κατάθλιψης και της διπολικής διαταραχής με την ψύχωση. Δεν παρουσίαζε συμπτωματολογία διαταραχής της διάθεσης, οπότε η πρωτοπαθής διαταραχή του συναισθήματος αποκλείστηκε. Η σχιζοφρένεια ελήφθη υπ' όψη αλλά η έναρξη της σχιζοφρένειας τυπικά εμφανίζεται σε ασθενείς νεώτερους από εκείνη. Αν και υπάρχει μια δεύτερη κορύφωση της σχιζοφρένειας στην εμμηνόπαυση, η ασθενής δεν ήταν εμμηνοπαυσιακή. Η κατάστασή της εμφανίστηκε στην ηλικία κορύφωσης για την έναρξη παραληρητικής διαταραχής, η οποία είναι μια ψυχωσική διαταραχή όπου ο παραληρητικός ιδεασμός κυριαρχεί. Η διαταραχή αυτή τείνει να εμφανίζεται σε ηλικία περίπου 35 ετών και είναι σχετικά συνήθης. Πολλοί ασθενείς με παραληρητική διαταραχή δεν αναζητούν ιατρική βοήθεια, και όταν το κάνουν, συχνά παρουσιάζουν πτωχή ανταπόκριση στα αντιψυχωσικά. Η παραληρητική διαταραχή χαρακτηρίζεται από απομονωμένες ψευδείς, παγιωμένες πίστεις και δεν συσχετίζεται με κάποια από τα προβλήματα γνωσιακής και εκτελεστικής λειτουργίας που βλέπουμε σε ασθενείς με άλλες ψυχωσικές διαταραχές, όπως η σχιζοφρένεια και η διπολική διαταραχή. Η διάγνωση της παραληρητικής διαταραχής ταιριάζει καλά με τις εκδηλώσεις με τις οποίες παρουσιάστηκε η ασθενής. Μερικές από τις παραληρητικές της ιδέες περιελάμβαναν την έναρξη από εκείνη απεργιών πείνας επειδή πίστευε ότι οι απεργίες πείνας θα σταματούσαν την συνωμοσία εναντίον της. Ο τύπος αυτός του παραληρήματος θα είχε ως αποτέλεσμα ταχεία απώλεια βάρους και ίσως μακροχρόνιες διαιτητικές ανεπάρκειες. Όμως, η παραληρητική διαταραχή είναι διάγνωση εξ αποκλεισμού - κατά συνέπεια θα πρέπει να αποκλειστούν υποκείμενες παθολογικές διαταραχές που θα μπορούσαν να της προκαλέσουν ψύχωση.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΔΡ. ΕΛΕΝΗΣ ΔΕΛΗΧΑΤΣΙΟΥ: Κοιλιοκάκη επιπλεγμένη με ψύχωση.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: Παραληρητική διαταραχή.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΤΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ
Δρ. Rosenberg: Δρ. Leonard, θα μας πείτε τι συνέβη στην συνέχεια με την ασθενή αυτή;
Δρ. Leonard: Με βάση τις εξετάσεις που ζήτησε ο ενδοκρινολόγος της ασθενούς, η κοιλιοκάκη θεωρήθηκε ότι είναι το αίτιο ενός συνδρόμου δυσαπορρόφησης - ήταν υπεύθυνη για την αναιμία, την απώλεια βάρους, τις ανεπάρκειες βιταμινών και την κακή ανταπόκριση της ασθενούς στην L-θυροξίνη. Το διαγνωστικό πρότυπο για την κοικιοκάκη είναι η βιοψία λεπτού εντέρου. Οι ορολογικές δοκιμασίες — συμπεριλαβανομένων εξετάσεων για IgA αντισώματα κατά της τρανσγλουταμινάση ιστών, αντισώματα κατά του ενδομύιου, και αντισώματα κατά του απαμιδιωμένου γλιαδινικού πεπτίδιου — βοηθούν στην αναγνώριση ατόμων που μπορεί να επωφεληθούν από την βιοψία δωδεκαλάκτυλου13. Η γενική συμφωνία για τις εξετάσεις αυτές είναι ότι η εξέταση για IgA αντισώματα κατά της ιστικής τρανσγλουταμινάσης είναι η πιο αξιόπιστη και με την καλύτερη σχέση κόστους-απόδοσης - η ασθενής διενέργησε την εξέταση αυτή και ήταν ισχυρά θετική με τιμή 179 U/ml (τιμή αναφοράς<20).
Έπειτα, η ασθενής παραπέμφθηκε σε γαστρεντερολόγο για περαιτέρω αξιολόγηση για πιθανή κοιλιοκάκη. Ο γαστρεντερολόγος πραγματοποίησε ενδοσκόπηση οισοφάγου, στομάχου και δωδεκαδακτύλου με βιοψία λεπτού εντέρου. Η παθολογοανατομική εξέταση του δείγματος βιοψίας επιβεβαίωσε την διάγνωση της κοιλιοκάκης.
Αφότου τέθηκε η διάγνωση της κοιλιοκάκης, η ασθενής σκέφθηκε ότι οι ιατροί την αντιμετώπιζαν με δολιότητα αναφορικά με την διάγνωσή της και αρνήθηκε να ακολουθήσει μια δίαιτα ελεύθερη γλουτένης. Τα ψυχωσικά συμπτώματα και η παράνοιά της επέμεναν ενώ συνέχιζα να «ανακαλύπτει στοιχεία» συνωμοσίας εναντίον της. Έχασε την δουλειά της, έμεινε άστεγη, και προσπάθησε να αυτοκτονήσει – η οικογένειά της ζήτησε την ακούσια νοσηλεία της. Τελικά επανανοσηλεύτηκε σε ψυχιατρική κλινική, όπου και τέθηκε σε δίαιτα ελεύθερη γλουτένης.
Μετά από τρεις μήνες σε ψυχιατρική κλινική, τα παραληρήματα της ασθενούς υφέθηκαν. Πήρε εξιτήριο με αυστηρή δίαιτα ελεύθερη γλουτένης και τέθηκε σε καθημερινή λήψη ρισπεριδόνης. Εκείνη την εποχή ζήτησε την άποψη του κέντρου κοιλιοκάκης του νοσοκομείου μας για να καθοριστεί εάν τα ψυχιατρικά της συμπτώματα θα μπορούσαν να συσχετίζονται με την κοιλιοκάκη.
Όταν αξιολογήσαμε την ασθενή στο νοσοκομείο, ο στόχος μας ήταν να καθορίσουμε ένα όντως είχε κοιλιοκάκη και, εάν ήταν όντως έτσι, να καθορίσουμε ένα τα ψυχιατρικά της συμπτώματα συσχετίζονταν με την διάγνωσή της. Η κοιλιοκάκη θα πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψη ως διάγνωση σε ασθενείς με γαστρεντερικά συμπτώματα και σε ασθενείς με εξωεντερικά προβλήματα, όπως με ανθεκτική στην θεραπεία σιδηροπενική αναιμία, τμε αρθρίτιδα ή με αυξημένα ηπατικά ένζυμα – θα πρέπει να ληφθεί επίσης υπ’ όψη σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, όπως σε αυτούς με οικογενειακό ιστορικό κοιλιοκάκης, με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 και σε αυτούς με αυτοάνοση θυρεοειδοπάθεια14. Η ασθενής αυτή είχε προβλήματα από το γαστρεντερικό που εκδηλώνονταν με απώλεια βάρους και στοιχεία δυσαπορρόφησης (ανεπάρκειες βιταμινών D & B12) – επίσης παρουσίαζε σιδηροπενική αναιμία που δεν ανταποκρίνονταν στην θεραπεία, μια από τις πιο συνηθισμένες εξωεντερικές εκδηλώσεις που βλέπουμε σε ενήλικες με κοιλιοκάκη. Εκτός αυτού, η πρόσφατη διάγνωση θυρεοειδίτιδας Hashimoto την έθεσε σε ομάδα υψηλού κινδύνου για κοιλιοκάκη, υποδεικνύοντας κατά συνέπεια ότι θα έπρεπε να γίνει ο κατάλληλος έλεγχος. Το πρώτο βήμα στην αξιολόγησή της όταν παρουσιάστηκε στο νοσοκομείο μας ήταν να επανεξετάσουμε το δείγμα βιοψίας του λεπτού εντέρου που είχει πάρει ο γαστρεντερολόγος.

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Δρ. Vania Nosé: Η επανεξέταση του δείγματος βιοψίας από το δωδεκαδάκτυλο έδειξε ιστολογικές αλλαγές που αφορούσαν τις λάχνες, τις κρύπτες, τα εντεροκύτταρα και τον βασικό υμένα. Ο βλεννογόνος του δωδεκαδακτύλου έδειξε μέτρια έως εκσεσημασμένη άμβλυνση και ατροφία των λαχνών. Τα επιπολής επιθηλιακά κύτταρα φαίνονταν κυβοειδή ή επιπεδωμένα, ενώ υπήρχαν και λίγα καλυκοειδή κύτταρα, εξάλειψη των ψηκτροειδών παρυφών, κυτταροπλασματική βασεοφιλία, απώλεια της πολικότητα και απώλεια του βασικού πυρηνικού προσανατολισμού. Υπήρχε αυξημένος αριθμός ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων στην επιφάνεια του επιθηλίου και συσχετιζόμενη λεμφοπλασματοκυττάρωση στον βασικό υμένα. Παρατηρήθηκαν πάνω από 40 ενδοεπιθηλιακά λεμφοκύτταρα επί 100 επιπολής εντεροκυττάρων.
Η ανοσοχρωστική για τα CD3 κύτταρααποκάλυψε αυξημένο αριθμό λεμφοκυττάρων τόσο ενδοεπιθηλιακά όσο και στον βασικό υμένα, ενώ η ανοσοχρωστική για τα CD8 κύτταρα αποκάλυψε αυξημένο αριθμό ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων. Υπήρχε εκσεσημασμένη υπερπλασία των κρυπτών με επιμήκυνσή τους καθώς και μια εκτεταμένη ζώνη πολλαπλασιασμού σε αυτές, όπως επίσης και αυξημένη μιτωτική δραστηριότητα και μειωμένος αριθμός των καλυκοειδών κυττάρων. Η χρώση για Ki-67 αποκάλυψε υπερπλαστικές κρύπτες. Τα ευρήματα αυτά από την βιοψία είναι συμβατά με κοιλιοκάκη (τροποποιημένη κατάταξη κατά Marsh 3b).

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ
Δρ. Leonard: Από την ανασκόπηση του κλινικού ιστορικού, των θετικών ορολογικών εξετάσεων και του δείγματος βιοψίας του δωδεκαδακτύλου με εξάλειψη των εντερικών λαχνών, επιβεβαιώνουμε ότι η ασθενής έπασχε από κοιλιοκάκη.
Κατά τον χρόνο επίσκεψης της ασθενούς στο κέντρο κοιλιοκάκης αυτού του νοσοκομείου, η ασθενής ακολουθούσε δίαιτα ελεύθερη γλουτένης – η ίδια ανέφερε και ο ψυχίατρός της επιβεβαίωσε ότι δεν υπήρχαν παραληρήματα. Κατά συνέπεια, εάν τα συμπτώματα στην πράξη συσχετίζονταν με κοιλιοκάκη, τότε η διαταραχή της ασθενούς ήταν σε ύφεση. Για να το αξιολογήσουμε αυτό, επαναλάβαμε τον ορολογικό έλεγχογια IgA αντισώματα κατά της ιστικής τρανσγλουταμινάσης και προγραμματίσαμε επανάληψη της ενδοσκόπησης με βιοψία δωδεκαδακτύλου. Εάν η πάθηση της ασθενούς ήταν σε υποτροπή, δεν θα βλέπαμε πλέον επιπέδωση των εντερικών λαχνών (συμβατή κατάταξη κατά Marsh 3) και θα βλέπαμε αντί αυτών επουλωτικό βλεννογόνο χωρίς ανωμαλίες (κατάταξη κατά Marsh 0) ή μπορεί να βλέπαμε ήπια αύξηση του αριθμού των ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων (κατάταξη κατά Marsh 1) και υπερπλασία των κρυπτών (κατάταξη κατά Marsh 2)15.


ΠΡΟΣΘΕΤΗ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Δρ. Nosé: Η εξέταση του δεύτερου δείγματος βιοψίας δωδεκαδακτύλου, που ελήφθη στο νοσοκομείο μας, έδειξε ότι ο βλεννογόνος του δωδεκαδακτύλου είχε φυσιολογική αρχιτεκτονική. Δεν υπήρχε επιπέδωση των λαχνών, ατροφία των λαχνών, υπερπλασία των κρυπτών ή αύξηση του αριθμού των ενδοεπιθηλιακών λεμφοκυττάρων. Η ύφεση των ανωμαλιών του βλεννογόνου, με φυσιολογικοποίηση των λαχνών σε κατάταξη κατά Marsh 0, θεωρείται ιστολογική ύφεση.

Πίνακας 1. Εξωεντερικές εκδηλώσεις κοιλιοκάκης.
Νευρολογικές: περιφερική νευροπάθεια
Οδοντιατρικές: στοματικές κοιλότητες, αφθώδη έλκη και βλάβες της αδαμαντίνης
Δερματολογικές: ερπητοειδής δερματίτιδα, έκζεμα, ψωρίαση, εύθραυστα νύχια, λέπτυνση των τριχών
Καρδιολογικές: συσχετιζόμενες με μυοκαρδίτιδα, μεταβολές της ροής αίματος και κολπική μαρμαρυγή
Πνευμονολογικές: σύνδρομο LaneHamilton
Παγκρεατικές: οξεία παγκρεατίτιδα
Νεφρικές: αυξημένος κίνδυνος σπειραματονεφρίτιδας και νεφροπάθειας τελικού σταδίου
Αναπαραγωγικές: υπογονιμότητα, διακοπές κύησης και καθυστερημένη εφηβεία
Αιματολογικές: αναιμία
Ηπατικές: ηπατίτιδα
Μυοσκελετικές: αρθραλγίες, οστεοπενία και οστεοπόρωση

Πίνακας 2. Νευροψυχιατρικά συμπτώματα συσχετιζόμενα με κοιλιοκάκη
Επιβεβαιωμένα
Απώλεια βραχυχρόνιας μνήμης
Άγχος και κατάθλιψη
Ψύχωση
Αταξία
Σπασμοί
Ευερεθιστότητα
Χρόνιες κεφαλαλγίες
Πιθανίες
Αυτισμός
Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής και Υπερκινητικότητας
Σχιζοφρένεια

ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΗ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΕΠΙ ΤΗΣ ΑΝΤΜΕΤΩΠΙΣΕΩΣ
Δρ. Alessio Fasano: Οι εξωεντερικές εκδηλώσεις της κοιλιοκάκης μπορεί να είναι πιο συχνές από τις εκδηλώσεις από το γαστρεντερικό, και οι ιατροί θα πρέπει θα προχωρούν εύκολα στο να παραπέμψουν ασθενείς για εξέταση IgA αντισωμάτων κατά της ιστικής τρανσγλουταμινάσης για να τεθεί η διάγνωση της κοιλιοκάκης. Στην περίπτωση αυτή, ο οξύνους ενδοκρινολόγος συνέδεσε τα σημεία της δυσαπορρόφησης, το ιστορικό θυρεοειδίτιδας Hashimoto και την κακή ανταπόκριση στην L-θυροξίνη και έθεσε την διάγνωση της κοιλιοκάκης.
Οι ασθενείς με παθολογικά αποτελέσματα εξετάσεων για IgA αντισώματα κατά της ιστικής τρανσγλουταμινάσης ή αυτοί όπου η υποψία της κοιλιοκάκης είναι μεγάλη θα πρέπει να παραπέμπονται σε ιατρό γαστρεντερολόγο για εξετάσεις επιβεβαίωσης με ενδοσκόπηση και βιοψία. Ο ασθενής θα πρέπει να παραμείνει σε δίαιτα περιέχουσα γλουτένη προκειμένου η εξέταση να είναι ακριβής. Η δοκιμή της ελευθέρας γλουτένης δίαιτας δεν είναι η κατάλληλη κατεύθυνση μέχρις ότου αποκλειστεί η κοιλιοκάκη – από την στιγμή που ο ασθενής τεθεί σε δίαιτα ελεύθερη γλουτένης, ο κλινικός ιατρός δεν μπορεί να διακρίνει μεταξύ της κοιλιοκάκης και άλλων διαταραχών που συσχετίζονται με την γλουτένη, όπως η ευαισθησία στην γλουτένη πέραν της κοιλιοκάκης, επειδή και οι δύο μπορεί να έχουν εξωεντερικές εκδηλώσεις. Αν ένας ασθενής έχει αρχίσει μια δίαιτα ελεύθερη γλουτένης χωρίς να έχουν γίνει οι κατάλληλες εξετάσεις, τότε μια γενετική εξέταση μπορεί να βοηθήσει για να αναγνωρίσει αν υπάρχει ανάγκη επαεισαγωγής της γλουτένης για εξετάσεις επιβεβαιωτικές της κοιλιοκάκης. Η επιβεβαίωση της διάγνωσης της κοιλιοκάκης είναι απαραίτητη, μια που η διάγνωση ενός αυτοάνοσου νοσήματος μεταβάλλει την μελλοντική θεραπεία του ασθενούς.
Η ψύχωση της ασθενούς ταιριάζει με την διάγνωση της κοιλιοκάκης; Δεν είναι ασυνήθιστο η εμπλοκή του κεντρικού νευρικού συστήματος να οδηγήσει σε νευρολογικά ή σε ψυχιατρικά συμπτώματα ή και στα δύο. Η κοιλιοκάκη κλασσικά είχε περιγραφεί ως μια πάθηση του γαστρεντερικού που αποκλειστικά προσβάλλει παιδιά καυκάσιας καταγωγής16. Τώρα η κοιλιοκάκη περιγράφεται ως μια αυτοάνοση διαταραχή που μπορεί να προσβάλλει ανθρώπους κάθε φυλής και ηλικίας και μπορεί να αφορά κάθε ιστό ή όργανο του σώματος (Πίνακας 1)17. Τα τυπικά συμπτώματα από το γαστρεντερικό (διάρροια, «φούσκωμα» κατά την αναπνοή, απώλεια βάρους και αδυναμία) μπορούν εύκολα να κατανοηθούν από την υποκείμενη εντερική βλάβη που προκαλείται από την αυτοάνοσης αρχής προσβολή που λαμβάνει χώρα μετά την πρόσληψη γλουτένης, αλλά τα πολλά εξωεντερικά συμπτώματα που συχνά έχουν οι ασθενείς με κοιλιοκάκη είναι πιο δύσκολο να εξηγηθούν. Οι νέες γνώσεις που έχουμε για την παθογένεση της κοιλιοκάκης υποδεικνύουν ότι όντως είναι ένα συστηματικό νόσημα και που μπορεί να διασπαρεί από το έντερο προς κάθε ιστό ή όργανο του σώματος12,17. Μια από τις πιο ενδιαφέρουσες αλλά και αμφισβητούμενες κλινικές παρουσιάσεις της κοιλιοκάκης περιλαμβάνει το νευρικό σύστημα ως προτιμώμενο στόχο18. Οι ασθενείς με κοιλιοκάκη συχνά παρουσιάζουν χρόνια κεφαλαλγία, απώλεια της βραχυχρόνιας μνήμης, ευερεθιστότητα, άγχος και κατάθλιψη ενώ σπανιότερα παρουσιάζουν σπασμούς, αταξία, αυτισμό, διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας, καθώς και ψύχωση (Πίνακας 2)12,18. Αν και δεν έχουμε οριστική εξήγηση για τον τρόπο με τον οποίο μια φλεγμονώδη διεργασία στο έντερο αφορά τον εγκέφαλο, υπάρχουν ολοένα και περισσότερες αποδείξεις για στενές λειτουργικές και οργανικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ των δύο συστημάτων, αλληλεπιδράσεις που τυπικά περιγράφονται ως εντεροεγκεφαλικός άξονας (gut–brain axis)19.
Μια αυστηρή δίαιτα ελεύθερη γλουτένης είναι αναγκαία για τον έλεγχο των συμπτωμάτων, όμως σε ασθενείς με ψυχώσεις ή άλλες νευροφλεγμονώδεις καταστάσεις, το να τηρηθεί μια δίαιτα ελεύθερη γλουτένης μπορεί να είναι δύσκολο. Οι ασθενείς με κοιλιοκάκη θα πρέπει να παρακολουθούνται τόσο από ιατρό γαστρεντερολόγο όσο και από διαιτολόγο με εμπειρία στην κοιλιοκάκη και στην ελεύθερη γλουτένης δίαιτα.

ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ
Δρ. Leonard: Η ασθενής αυτή είχε κινητοποιηθεί να ανακαλύψει εάν τα παρανοϊκά της συμπτώματα συσχετίζονταν άμεσα με την κοιλιοκάκη. Υπό την μέριμνα του ψυχιάτρου της, έγινε διακοπή της πολύ μικρής δόσης ψυχιατρικού φαρμάκου που ελάμβανε και παρέμεινε ελεύθερη συμπτωμάτων για μήνες.
Ατυχώς, κατά το χρονικό αυτό διάστημα, η ασθενής αυτή ακουσίως ελάμβανε γλουτένη. Έγινε παραληρηματική, νοσηλεύτηκε, και τα επίπεδα των IgA αντισωμάτων κατά της ιστικής τρνασγλουταμινάσης ήταν πάλι αυξημένη. Στον παρόντα χρόνο τα επίπεδα των IgA αντισωμάτων κατά της ιστικής τρανσγλουταμινάσης είναι επίμονα αυξημένα, η αναιμία της επέστρεψε, και πλέον δεν ακολουθεί δίαιτα ελεύθερη γλουτένης εξαιτίας ενός παραληρήματος σύμφωνα με το οποίο η τεθείσα διάγνωση της κοιλιοκάκης είναι εσφαλμένη.

ΤΕΛΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Κοιλιοκάκη σε ιστολογική ύφεση.


ΠΑΡΑΠΟΜΠΕΣ
1. Toh BH, van Driel IR, Gleeson PA. Pernicious anemia. N Engl J Med 1997; 337: 1441-8.
2. Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, Del Valle HB, eds. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington, DC: National Academies Press, 2011.
3. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96: 1911-30.
4. Belvederi Murri M, Respino M, Masotti M, et al. Vitamin D and psychosis: mini meta-analysis. Schizophr Res 2013; 150: 235-9.
5. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient — 2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis 2013; 9: 159-91.
6. Abdou E, Hazell AS. Thiamine deficiency: an update of pathophysiologic mechanisms and future therapeutic considerations. Neurochem Res 2015; 40: 353-61.
7. Pfeiffer RF. Neurologic manifestations of malabsorption syndromes. Handb Clin Neurol 2014; 120: 621-32.
8. Fish LH, Schwartz HL, Cavanaugh J, Steffes MW, Bantle JP, Oppenheimer JH. Replacement dose, metabolism, and bioavailability of levothyroxine in the treatment of hypothyroidism: role of triiodothyronine in pituitary feedback in humans. N Engl J Med 1987; 316: 764-70.
9. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid 2014; 24: 1670-751.
10. McCowen KC, Garber JR, Spark R. Elevated serum thyrotropin in thyroxine treated patients with hypothyroidism given sertraline. N Engl J Med 1997; 337: 1010-1.
11. Jackson JR, Eaton WW, Cascella NG, Fasano A, Kelly DL. Neurologic and psychiatric manifestations of celiac disease and gluten sensitivity. Psychiatr Q 2012; 83: 91-102.
12. Leffler DA, Green PH, Fasano A. Extraintestinal manifestations of coeliac disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 12: 561-71.
13. Rostom A, Dubé C, Cranney A, et al. The diagnostic accuracy of serologic tests for celiac disease: a systematic review. Gastroenterology 2005; 128: Suppl 1: S38-46.
14. Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, et al. Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study. Arch Intern Med 2003; 163: 286-92.
15. Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine: a molecular and immunobiologic approach
to the spectrum of gluten sensitivity (‘celiac sprue’). Gastroenterology 1992; 102: 330-54.
16. Auricchio S, Greco L, Troncone R. Gluten-sensitive enteropathy in childhood. Pediatr Clin North Am 1988; 35: 157-87.
17. Fasano A, Catassi C. Celiac disease. N Engl J Med 2012; 367: 2419-26.
18. Bushara KO. Neurologic presentation of celiac disease. Gastroenterology 2005; 128: Suppl 1: S92-97.
19. Galland L. The gut microbiome and the brain. J Med Food 2014; 17: 1261-72.
Copyright © 2016 Massachusetts Medical Society.


Δευτέρα, 8 Φεβρουαρίου 2016

Προβλήματα ψυχικής υγείας: Μα θα με βοηθήσουν τα φάρμακα;

Η αρχή του 21ου αιώνα συνδέεται με εξελίξεις στην ψυχοφαρμακοθεραπεία για την αυτοκτονία.  Ορόσημο στις ερευνητικές αυτές προσπάθειες αυτές ήταν η έγκριση της κλοζαπίνης το 2003 από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ ως νευροληπτικό που προστατεύει από την αυτοκτονία τους πάσχοντες από σχιζοφρένεια.  Ακολούθησε η τεκμηρίωση του προστατευτικού ρόλου τόσο του λιθίου, όσο και της κουετιαπίνης, σε διπολικούς ασθενείς.  Η μείωση του αυτοκτονικού ιδεασμού σε ασθενείς με μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο χάρη στα αντικαταθλιπτικά, και η ελάττωση των αυτοκτονικών συμπεριφορών χάρη στο λίθιο, την κουετιαπίνη και την κλοζαπίνη δείχνει ότι η αποτελεσματική πρόληψη της αυτοκτονίας απαιτεί από νωρίς εστίαση, πέρα από τις ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις, και στην κλινική αντιμετώπιση των ασθενών με σοβαρές διαταραχές της ψυχικής διάθεσης με κατάλληλες ψυχοφαρμακολογικές παρεμβάσεις – δηλαδή με κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή.
Δεν είναι όμως λίγες οι φορές που η αναγκαιότητα της φαρμακευτικής παρέμβασης, ακόμα και σε περιπτώσεις που διακυβεύεται η ίδια η ζωή ενός ανθρώπου, αμφισβητείται.  Η απορία «μα, θα με βοηθήσουν τα φάρμακα;» εκφράζεται ακόμα και από τους ίδιους εκείνους ανθρώπους που, βασανιζόμενοι από τις ιδέες και τα σχέδια για μια αυτοκαταστροφική ενέργεια, ζητούν την βοήθεια του ψυχίατρου και έχουν την μεγαλύτερη από όλους ανάγκη να ξεκινήσουν μια φαρμακευτική αγωγή.  Πέρα από το δικό τους πρόβλημα ψυχικής υγείας που τους οδηγεί να ψηλαφούν τo τέλος της ζωής τους, οι άνθρωποι αυτοί αντιμετωπίζουν το κοινωνικό στίγμα του ότι «αυτός χρειάζεται φάρμακα», την ανησυχία για τις ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου, αλλά συνάμα και όλες τις πλάνες και τους μύθους γύρω από τις ψυχικές διαταραχές και τα φάρμακα.  Και είναι πάντοτε σημαντικό να γνωρίζουμε τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες όταν είμαστε σε φαρμακευτική αγωγή, δεν πρέπει όμως να ξεχνάμε ποτέ ότι η εξέλιξη των νευροεπιστημών τα τελευταία πενήντα χρόνια έδωσε στην ψυχιατρική φαρμακοθεραπεία μια ώθηση απίστευτη.  Πριν από τότε η ανακούφιση του ψυχωσικού από τις ψευδαισθήσεις και τις παραληρητικές ιδέες του, του καταθλιπτικού από τον θρήνο και την απελπισία του, του ιδεοψυχαναγκαστικού από τις τελετουργίες του ήταν ουσιαστικά ελάχιστη, και η εικόνα των ψυχιατρικών ιδρυμάτων σκληρή.  Τώρα όμως έχουμε στα χέρια μας φάρμακα, πολλές φορές εξελιγμένα, τα οποία μπορούν να βελτιώσουν δραματικά την ποιότητα ζωής των όσων πάσχουν από ψυχικές διαταραχές.  Μπορούν να μειώσουν ή και να εξαφανίσουν τα συμπτώματα των διαταραχών αυτών όταν λαμβάνονται σε τακτική βάση και μπορούν να βοηθήσουν ώστε οι ψυχοθεραπευτικές συνεδρίες να είναι πιο αποτελεσματικές, μειώνοντας την ψυχοπίεση και την απελπισία.


Πώς δουλεύουν τα ψυχιατρικά φάρμακα;

Τα ψυχιατρικά φάρμακα βοηθούν τον εγκέφαλο να αποκαταστήσει την φυσιολογική δραστηριότητά του όταν υπάρχει μια διαταραχή της λειτουργίας του.  Ο εγκέφαλός μας είναι ένα πολύπλοκο όργανο και, όταν οι νευρομεταβιβαστές του εγκεφάλου (χημικές ενώσεις-αγγελιοφόροι) δεν συμπεριφέρονται φυσιολογικά για οποιονδήποτε λόγο, τότε μπορεί να εμφανιστούν, περισσότερο ή λιγότερο σοβαρές, αλλαγές στην ψυχική διάθεση, στα συναισθήματα, στην συμπεριφορά και στο τρόπο και το περιεχόμενο της σκέψης.  Τα ψυχιατρικά φάρμακα μπορούν να αποκαθιστούν τις διαταραγμένες λειτουργίες του εγκεφάλου, αποκαθιστώντας είτε διασυνδέσεις είτε χημικές ανισορροπίες που μπορεί να προκαλούν προβλήματα.


Τι μπορούν να κάνουν τα ψυχιατρικά φάρμακα για μένα;

Μπορούν να μειώσουν την απελπισία.
Μπορούν να προλάβουν τις κρίσεις πανικού και τις διαταραχές άγχους.
Μπορούν να ελαχιστοποιήσουν τις ψευδαισθήσεις και τις παρανοϊκές ιδέες.
Μπορούν να βελτιώσουν την συγκέντρωση και την μνήμη.
Ελέγχουν τις δυσλειτουργικές συμπεριφορές και τις εξαρτήσεις.


Τι δεν μπορούν να κάνουν τα ψυχιατρικά φάρμακα;

Δεν καθιστούν το άτομο άβουλο.
Δεν μπορούν να μεταβάλλουν την προσωπικότητα του ατόμου.
Δεν μπορούν να ελέγξουν την κρίση και τις λήψεις αποφάσεων του ασθενή.
Δεν μπορούν να ελέγξουν τις σκέψεις και τις διαπροσωπικές μας σχέσεις.
Η συντριπτική πλειονότητα των ψυχιατρικών φαρμάκων ΔΕΝ προκαλεί εξάρτηση – ακόμα και εκείνα τα ελάχιστα που προκαλούν εξάρτηση (βενζοδιαζεπίνες) μπορούν με την παρέμβαση του ψυχιάτρου και με την κατάλληλη θεραπεία απεξάρτησης, να διακοπούν. 
Δεν προκαλούν καμία ψυχική διαταραχή – αντιθέτως, θεραπεύουν ψυχικές διαταραχές.


Και ποιος τα δίνει τα φάρμακα;

Η πολύπλοκη φύση πολλών από αυτά τα φάρμακα επιβάλλει ότι θα πρέπει να υπάρχει πάντοτε η επαγγελματική ιατρική παρακολούθηση και βοήθεια από ψυχίατρο πριν ξεκινήσει κάποιος μια ψυχιατρική φαρμακευτική αγωγή.  Ο ψυχίατρος θα πάρει λεπτομερές ιστορικό της ψυχικής κατάστασης και των συμπτωμάτων, και θα δουλέψει μαζί με τον πάσχοντα για να επιλεγεί η καλύτερη πιθανή πορεία δράσεων σε σχέση με το φάρμακο.
Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι παρά τις τεράστιες προόδους που έχουν γίνει στην ιατρική, ο κάθε ασθενής είναι ιδιαίτερος και μοναδικός, και σε κάποιους ανθρώπους τα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν διαφορετικά αποτελέσματα σε σχέση με τους υπόλοιπους.  Εξαιτίας αυτού, η συνεργασία ιατρού-πάσχοντα είναι εξαιρετικά σημαντική, ιδιαίτερα όταν ξεκινάμε ή σταματάμε φάρμακα ή αντικαθιστούμε ένα φάρμακο της κατηγορίας αυτής με κάποιο άλλο.  Ο ψυχίατρος είναι εκείνος που θα παρακολουθεί τα συμπτώματα της κάθε ψυχικής διαταραχής καθώς και κάθε ανεπιθύμητη ενέργεια εξασφαλίζοντας έτσι ότι λαμβάνεται η καλύτερη θεραπεία κρατώντας την αντίδραση στα φάρμακα στο ελάχιστο δυνατό.  Ενώ η ιδέα της λήψης φαρμάκων για την αντιμετώπιση μιας ψυχικής διαταραχής δεν είναι κάτι για να το παίρνουμε ελαφρά, η συνεργασία με έναν ψυχίατρο σημαίνει ότι ειδικά για την περίπτωση του κάθε ατόμου εξασφαλίζονται οι καλύτερες θεραπευτικές επιλογές.  Και με την εξέλιξη της σύγχρονης ψυχιατρικής, τα πιθανά οφέλη της φαρμακοθεραπείας μπορούν να αλλάξουν την ζωή εκείνου που υποφέρει, να βελτιώσουν απίστευτα την καθημερινότητά του.  Είναι λυτρωτικό για έναν ασθενή που κατακλύζεται από βασανιστικές ακουστικές ψευδαισθήσεις να μπορεί να ζει ελεύθερος από αυτές.  Είναι λυτρωτικό για έναν πάσχοντα με παρανοϊκές ιδέες να ανακαλύπτει ότι ο κόσμος δεν είναι γεμάτος με ανθρώπους που θέλουν να τον σκοτώσουν.  Είναι λυτρωτικό για εκείνους που βασανίζονται από τα «μαύρα σκυλιά» της κατάθλιψης να αφήνουν πίσω τους  τον θάνατο και απλά, να ξαναζούν.  Είναι λυτρωτικό για όλους τους ψυχικά πάσχοντες να ανακαλύπτουν ότι ο κόσμος έχει νόημα, η ζωή τους τάξη και ότι δεν θα τους απειλεί κανένας και τίποτα.  Είναι υπέροχο όλοι αυτοί οι συνάνθρωποί μας να ξανα-ανακαλύπτουν την ζωή.  Όσοι παίρνουν φάρμακα για τα προβλήματα ψυχικής υγείας τους, τα λαμβάνουν γιατί σε σχέση με τις ψυχικές του διαταραχές, οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι απειροελάχιστες.  Όποιος ελαφρά την καρδία μιλά για μη αναγκαιότητα των φαρμάκων στην ψυχιατρική, μάλλον έχει βγάλει αυτό το συμπέρασμα από την άνεση του καναπέ του σπιτιού του βασιζόμενος περισσότερο στις δικιές του ανασφάλειες παρά συμμεριζόμενος τα προβλήματα του διπλανού του ψυχικώς πάσχοντα...